Nota Kesepahaman Ini Bisa Dicontoh

Foto di atas adalah scan nota kesepahaman antara Pengurus Ranting Nahdlatul Ulama (PRNU) Pacarpeluk dengan Balai Pengobatan Klinik Pratama Madinah yang telah ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan mengetahui Kepala Desa Pacarpeluk. Penandatangannya telah dilakukan pada saat peluncuran Kartu Pacarpeluk Sehat, yakni Kamis, 17 Agustus 2017. 

PRNU Pacarpeluk sengaja mempublikasi nota kesepahaman ini dengan maksud memberikan referensi, khususnya kepada PRNU lainnya yang telah mendirikan dan mengorganisasikan UPZISNU di desa masing-masing. Meskipun tiap PRNU memiliki kebebasan berkreativitas dalam mengorganisasikan UPZISNU, namun apa yang telah dilakukan oleh PRNU Pacarpeluk ini setidak-tidaknya bisa dijadikan salah satu referensi.

Isi nota kesepahaman itu adalah sebagai berikut:

NOTA KESEPAHAMAN

PENGURUS RANTING NAHDLATUL ULAMA PACARPELUK

BALAI PENGOBATAN KLINIK PRATAMA MADINAH PACARPELUK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama                          : NINE ADIEN MAULANA, M.Pd.I

Tempat, Tanggal Lahir: Jombang, 7 September 1979

Jabatan                     : Ketua Tanfidziyah Pengurus Ranting Nahdlatul Ulama Pacarpeluk

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I

Nama                          : NURUDDIN ACHMAD, S.Kep. Ners

Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 3 Mei 1971

Jabatan                      : Direktur Balai Pengobatan Klinik Pratama Madinah Pacarpeluk

Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Kedua pihak bersepakat menjalin kemitraan sebagai berikut:

1. Pihak II bersedia memberikan layanan kesehatan tingkat pertama rawat jalan kepada pemilik Kartu Pacarpeluk Sehat secara gratis.

2. Pihak I akan membayarkan biaya layanan kesehatan tingkat pertama rawat jalan bagi pemilik Kartu Pacarpeluk Sehat kepada Pihak II setiap bulan sebanyak jumlah kunjungan pasien pemilik Kartu Pacarpeluk Sehat dengan biayasekurang-kurangnya @ Rp. 20.000,00 (Dua Puluh Ribu Rupiah).

3. Pihak II akan memberikan santunan persalinan kepada pemilik Kartu Pacarpeluk Sehat yang melakukan persalinan di Balai Pengobatan Klinik Pratama Madinah Pacarpeluk sekurang-kurangnya @ Rp. 500.000,00 (Lima Ratus Puluh Ribu Rupiah).

4. Jika terjadi perubahan atau pembatalan atau pemutusan nota kesepahaman ini, maka Pihak I dan Pihak II akan melakukan komunikasi dengan semangat kekeluargaan dan penuh shilaturrahmi.

5. Nota Kesepahaman ini berlaku sejak ditandatangani kedua pihak.

                                                                                         Pacarpeluk, 17 Agustus 2017 

Pihak I                                                                      Pihak II

Ketua Tanfidziyah                                                    Direktur Balai Pengobatan

Pengurus Ranting Nahdlatul Ulama Pacarpeluk          Klinik Pratama Madinah Pacarpeluk

 NINE ADIEN MAULANA, M.Pd.I                                    NURUDDIN ACHMAD, S.Kep. Ners

Mengetahui,

Kepala Desa Pacarpeluk

BAMBANG SUIRMAN

   

Jika ada PRNU lain yang tertarik dengan apa yang telah dilakukan oleh PRNU Pacarpeluk, silakan mengadopsinya atau memodifikasinya sesuai kreativitas masing-masing. Video di bawah ini adalah rekaman prosesi penandatangan nota kesepahaman itu yang disaksikan oleh ketua LAZISNU Jawa Timur dan ketua PCNU Jombang. []